■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제4호의2서식]
건강보험 인공호흡기 급여대상자 등록 신청서
	(앞 면)
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①수진자	성명	주민(외국인)등록번호	건강보험증번호
전화번호	(자택)	등록결과통보(SMS)	[ ] 예 [ ] 아니오
(휴대폰)
②요양기관 확인란	진료과목		진단확인일
확인사항	상병코드		상병명
상병별 검사방법 (※해당사항에 √ 표시)	1. 인공호흡기 요양비 지급대상 상병(별표4의2) 해당 여부 □ 예 □ 아니오 2. 상병별 진단기준에 따른 검사 실시 (해당 번호에 √ 표시) ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □심초음파(심도자) □기타( ) ② 특수생화학 / 면역학적 검사, 도말 / 배양검사 ③ 유전학적 검사 ④ 조직학적 검사 ⑤ 임상 진단 □폐기능검사 □수면검사 □그 외( ) ⑥ 기타 특수검사 □근전도검사 □뇌파검사 □그 외( )
환자상태 및 진료소견 (※해당사항에 √ 표시)	1. 고이산화탄소혈증 2가지 이상의 임상증상 (□ 제외: 의식저하 등으로 의사표현이 불가능하여 임상증상 파악이 어려움) □ 숨이 참 □ 피로감 □ 두통 □ 정신이 맑지 못하고 멍함 □ 밤에 자주 깨거나 낮에 졸리고 토막잠을 자주 잠, 혹은 악몽을 자주 꾸거나 가위에 눌림 □ 불안하여 안절부절 못함 □ 빈맥 2. 이산화탄소 분압 검사(최소 한 가지 이상) □ 동맥혈 가스 검사에서 이산화탄소분압이 45mmHg 이상 □ 호기말 이산화탄소 분압이 40mmHg 이상 ※ 이산화탄소 분압은 2회 이상의 검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 첨부
3.□ 24시간 지속적인 인공호흡기 사용자로 호흡기를 이탈하여 상기 1,2 검사 불가능(의사소견서로 대체)
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관명(기호) :	( )	(요양기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :	( )
전문과목(전문의 자격번호) :	( )	(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 호흡보조기 급여대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 상기와 같이 건강보험 호흡보조기 급여 대상자로 선정 ․ 등록된 자로, 1. 개인정보(성명, 주민 ․ 외국인등록번호 등), 2. 민감정보(상병 등) 3. 고유식별정보(주민 ․ 외국인등록번호 등)를 처리할 것을 동의하며, 이 내용은 정보의 변경 신고(신청)에도 유효합니다.
		④본인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]